آسم برونش چیست؟ علل، علائم و درمان آن

آشنایی با آسم برونش

آسم برونش یک بیماری التهابی مزمن مجاری تنفسی است که با مشارکت ماست سل ها، ائوزینوفیل ها و لنفوسیت های T و انتشار تعداد زیادی واسطه التهابی رخ می دهد. التهاب مجاری تنفسی باعث واکنش بیش از حد، انسداد برونش و علائم تنفسی می شود . انسداد راه هوایی در آسم برونش عمدتاً توسط چهار مکانیسم زیر ایجاد می شود:

1) انقباض عضله صاف برونش

2) ادم دیواره های راه هوایی

3) مسدود شدن مخاطی برونشیول ها

4) تغییرات برگشت ناپذیر در ریه ها

آسم برونش یک مشکل عمده بهداشت عمومی است که بر تعداد زیادی از افراد در هر سنی تاثیر می گذارد. در سراسر جهان، 100-150 میلیون نفر از آسم رنج می برند. به طور کلی، شیوع آسم در کشورهای توسعه یافته بیشتر از کشورهای در حال توسعه است که یک مشکل جدی بهداشت عمومی در تمام سنین است . بروز آسم در بزرگسالان 3.8% از 1000 بزرگسال در معرض خطر است. بروز آسم در کودکان 12.5% در 1000 کودک در معرض خطر است، به ویژه در کودکان 0-4 ساله، بروز 23.4% در 1000 کودک است. سازمان بهداشت جهانی آسم را به عنوان یک مشکل عمده سلامت می شناسد. آسم ممکن است در هر سنی رخ دهد، اما کودکان و بزرگسالان جوان گروه‌های سنی معمولاً مبتلا هستند. هر دو جنس تقریباً به طور مساوی تحت تأثیر قرار می گیرند، اگرچه تفاوت های جزئی در شیوع بین مردان و زنان گزارش شده است. اگرچه آسم را نمی توان “درمان” کرد، اما اپیزودهای بالینی تا حد زیادی با مدیریت مناسب قابل پیشگیری و کنترل هستند. تأثیر درمان آسم در کودکان به تعامل پیچیده بین شدت بیماری، واکنش کودکان به بیماری، کارایی درمان، نقش‌های اجتماعی و محیط اجتماعی بستگی دارد.

آسم برونش، اگر در دوران کودکی کنترل نشود، منجر به علائم مداوم می شود که منجر به محدودیت در فعالیت های بدنی می شود و می تواند منجر به ایجاد بیماری انسدادی مزمن ریه در سال های آخر زندگی شود. التهاب طولانی مدت به راه‌های هوایی آسیب می‌رساند و باعث بازسازی راه هوایی می‌شود که منجر به فیبروز زیر اپیتلیال زیر غشای پایه، هیپرتروفی عضلات صاف و هیپرپلازی غدد زیر مخاطی می‌شود. این منجر به آسم غیرقابل درمان می شود که محدودیت برگشت ناپذیر جریان هوا و پاسخگویی بیش از حد راه هوایی مداوم را نشان می دهد. راه های هوایی افراد مبتلا به آسم با التهاب با نمایه سلول T-Helper (Th)-2 مشخص می شود که از فراوانی ائوزینوفیل ها، ماست سل ها و لنفوسیت های Th2 تشکیل شده است. این سلول های التهابی واسطه هایی را آزاد می کنند که باعث انقباض برونش، ترشح مخاطی و احتمالاً بازسازی می شود. تعداد لکوسیت های نفوذی، مانند ماست سل ها، ائوزینوفیل ها، سلول های CD8+ و CD45+ T، با AHR در بیماران تحت درمان با کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (ICS) مرتبط است. واسطه‌های التهابی که این فرآیند را هدایت می‌کنند شامل سیتوکین‌های Th2 اینترلوکین (IL)-4، IL-5، IL-9 و IL-13، فاکتور رشد تبدیل‌کننده (TGF)-بتا، فاکتور محرک کلنی گرانولوسیت/ماکروفاژ (GM-CSF) است. واسطه های لیپیدی و هیستامین. برخی از این واسطه ها، مانند TGFbeta، IL-11 و IL-17، دارای خواص بازسازی قوی هستند. اخیراً هیستامین برای مشارکت در بازسازی راه هوایی از طریق افزایش تکثیر فیبروبلاست و تولید فاکتور رشد بافت همبند پیشنهاد شده است 

چگونه آسم برونش باعث مشکلات تنفسی می شود.

علت آسم چند عاملی است و تصویر بالینی آن در بین بیماران بسیار متفاوت است. برخی از بیماران مبتلا به آسم التهاب راه های هوایی را نشان می دهند که عمدتاً شامل نوتروفیل ها می شود.

اگرچه علت آسم برونش ناشناخته باقی مانده است، اما اعتقاد بر این است که پاتوژنز آن تحت تأثیر عوامل ژنتیکی و محیطی قرار دارد. مواد محیطی که ممکن است باعث آسم شوند عبارتند از آلرژن های داخلی (مانند کنه های گرد و غبار، حیوانات خانگی و سوسک ها)، آلرژن های بیرونی (مانند گرده و گرد و غبار)، و منابع عفونت (مانند باکتری ها، قارچ ها و انگل ها)، آلاینده های شغلی، یا افزودنی های مواد غذایی. از نظر فاکتورهای ژنتیکی، یک مطالعه انجمن گسترده ژنومی (GWA) بیش از 100 ژن را شناسایی کرد که به طور قابل توجهی با شروع آسم برونش مرتبط هستند. علاوه بر این، جهش در ژن ORM1 در مطالعات بر روی پلی‌مورفیسم‌های تک نوکلئوتیدی (SNPs) آشکار شده است که ارتباط نزدیکی با شروع آسم دارد.

الگوی روز و شب در آسم برونش: آسم برونش در شب در بیشتر افراد مبتلا به آسم بدتر از روز است. این بیماری سنگین است و مردان در زمستان بیشتر از زنان و افراد مسن بیشتر از جوانان و در شب بیشتر از روز یا در بهار رنج می برند.

مکانیسم‌های آسم برونشیال شبانه: مکانیسم‌های آسم برونشیال شبانه پیچیده هستند و شامل آزاد شدن واسطه‌های التهابی ناشی از آنتی‌ژن در طول روز از سلول‌های ماست و ائوزینوفیل در طول چند ساعت پس از آن است که در پایان روز در تشدید التهاب، برونکواسپاسم و انقباض عضلات صاف، و تحریک بیش از حد غدد مخاطی همراه با ترشح بیش از حد مخاط در راه های هوایی کوچک ریه. همه این فرآیندها را می‌توان توسط نورواندوکرین و سایر ریتم‌های شبانه‌روزی با دامنه بالا، مانند ریتم‌های هیپوتالاموس هیپوفیز آدرنوکورتیکال (HPA) و سیستم‌های عصبی خودمختار تعدیل کرد.

پاتوفیزیولوژی آسم برونش

خصوصیات پاتوفیزیولوژیک اصلی آسم التهاب و بازسازی راه هوایی است که شامل هیپرپلازی سلول های جامی، فیبروز زیر اپیتلیال، رسوب کلاژن، غده مخاطی، هیپرپلازی، هیپرتروفی عضلات صاف و تغییرات در ماتریکس خارج سلولی است. این تغییرات می تواند منجر به عدم تعادل سیستم ایمنی شود و در نهایت منجر به واکنش بیش از حد راه هوایی شود. در طول دوره آسم برونش، تغییرات در سطوح فاکتورهای رونویسی، واسطه های التهابی، کموکاین ها، سیتوکین ها و آپوپتوز سلولی و پروتئین های مرتبط با تکثیر نیز رخ می دهد.

علائم بالینی آسم برونش

علائم آسم برونش شامل تنگی نفس (مشکل در تنفس)، تنفس سریع، خس خس سینه، سفتی قفسه سینه، انقباض حاد برونش (فوری) و سرفه کروپی است. آسم برونش به ندرت برای کسانی که از خفیف ترین شکل این بیماری رنج می برند، مشکل ساز است. با این حال، این یک وضعیت پزشکی قابل توجه و حتی تهدید کننده زندگی برای کسانی است که مستعد ابتلا به آسم شدید برونش هستند. آسم برونش با التهاب مداوم راه هوایی، افزایش بیش از حد واکنش راه هوایی به آنتی ژن ها و سایر عوامل محیطی و کاهش قابل توجه و غیر طبیعی کالیبر راه هوایی مشخص می شود. علائم ممکن است هر بار که مجاری تنفسی تحریک شده بتا 2 آگونیست، سرفه ، تنگی نفس (همیشه همراه با خس خس سینه نیست) و سفتی قفسه سینه رخ دهد. امکان تحریک توسط تعدادی از عوامل، از جمله آلرژن ها، محرک ها، عوامل فیزیکی، احساسات، عوامل شغلی، افزودنی های غذایی، تغییرات آب و هوا، عوامل غدد درون ریز و عفونت های ویروسی دستگاه تنفسی فوقانی؛ و کاهش حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (FEV1؛ مقدار مطلق و/یا درصد مقدار پیش‌بینی‌شده) و یا اوج جریان بازدمی (PEF) در طول حملات . اسپیرومتری (تست عملکرد ریه هنگام تشخیص آسم)، پالس اکسیمتری (نظارت بر اشباع اکسیژن (SpO2) که برای اندازه گیری میزان هموگلوبین شریانی ترکیب شده با اکسیژن استفاده می شود) برای تشخیص آسم برونش استفاده می شود.

تشخیص افتراقی آسم برونش

در تشخیص افتراقی آسم برونش به دلیل فراوانی و اهمیت بالینی، موارد زیر باید در نظر گرفته شوند: بیماری انسدادی مزمن ریه. هیپرونتیلاسیون؛ تنفس؛ تغییرات حنجره اختلال تارهای صوتی؛ پنوموتوراکس؛ فیبروز سیستیک؛ بیماری های قلبی، به عنوان مثال، نارسایی قلب چپ؛ آمبولی ریه؛ اختلال رفلاکس معده به مری در 10 تا 20 درصد موارد، نمی توان تمایز واضحی بین آسم و بیماری انسدادی مزمن ریه قائل شد.

درمان آسم برونش

هدف از درمان آسم دستیابی به عملکرد طبیعی تنفسی بدون علائم، تشدید یا عوارض جانبی است. از آنجایی که عملکرد طبیعی تنفسی در بیماران با بازسازی راه هوایی قابل بازیابی نیست، می توان آن را بر اساس بهترین مقادیر آنها ارزیابی کرد . موثرترین درمان برای آسم، شناسایی محرک هایی مانند دود، حیوانات خانگی یا آسپرین و از بین بردن قرار گرفتن در معرض آنها است. درمان های پزشکی مورد استفاده به شدت بیماری و فراوانی علائم بستگی دارد . رویکرد درمان آسم برای پیشگیری از قرار گرفتن در معرض آنتی ژن استفاده می شود. کاهش التهاب برونش و بیش فعالی؛ اتساع برونش های باریک ریه. داروهای ضد آسم کامل را می توان از طریق استنشاق تجویز کرد، راهی با سه مزیت آشکار: 1) افزایش اثرات درمانی (با تحویل مستقیم داروها به محل اثر آنها)، 2) اثرات سیستمیک به حداقل می رسد، و 3) تسکین حملات حاد سریع است.

بیشتر بخوانید: درمان آسم آلرژیک

درمان غیر دارویی آسم برونش

حذف آلرژن ها، به ویژه حیوانات خانگی با پر یا خز، یک عنصر مهم در درمان غیردارویی است. اصلاح سبک زندگی باید شامل رژیم غذایی متعادل منظم، ترک سیگار، اجتناب از سبک زندگی کم تحرک باشد، زیرا سبک زندگی کم تحرک باعث کاهش قدرت ریه و اجتناب از چاقی یا کاهش وزن می شود، زیرا چاقی باعث افزایش پاسخ التهابی کلی بدن انسان می شود. محدود کردن تمرینات بدنی توصیه نمی شود، بلکه افراد مبتلا به آسم باید به شرکت در تمرینات تشویق شوند. بهبود خود مدیریتی که منجر به کنترل بهتر علائم، کاهش تعداد حملات آسم و موقعیت‌های اضطراری، و بهبود پارامترهای مختلف دیگر دوره بیماری از جمله روزهای مرخصی از مدرسه یا کار و روزهای گذراندن در بیمارستان می‌شود. تمرین بدنی (کاهش علائم آسم، بهبود تحمل ورزش، بهبود کیفیت زندگی، کاهش عوارض)؛ درمان تنفسی و فیزیوتراپی (به عنوان مثال، تکنیک های تنفس، تنفس با لب های جمع شده)؛ ترک سیگار (در صورت لزوم با کمک های پزشکی و غیر پزشکی)؛ رویکردهای درمانی روانی اجتماعی (خانواده درمانی).

درمان دارویی آسم برونش

عوامل آسم شامل دو نوع دارو هستند. عوامل کنترل کننده طولانی مدت به طور مداوم برای مدیریت طولانی مدت (کنترل کننده ها) و داروهای تسکین دهنده در کوتاه مدت برای درمان علائم آسم (تسکین دهنده) استفاده می شود. کنترل‌کننده‌ها به‌عنوان «عوامل مصرف منظم با هدف دستیابی به کنترل خوب» و تسکین‌دهنده‌ها به عنوان «عوامل نجات‌بخش با هدف درمان تشدید آسم» تعریف می‌شوند. آنها به صورت خوراکی، از طریق استنشاق، تزریق (انفوزیون قطره ای، زیر جلدی یا داخل عضلانی) یا لکه های پوستی تجویز می شوند. عوامل استنشاقی می توانند مستقیماً با افزایش غلظت موضعی به محل های التهابی دسترسی پیدا کنند. بنابراین، عوامل به طور قابل توجهی تقلید از فعالیت های زندگی روزمره، از جمله ورزش بدنی هستند. بدون علائم در شب، یا عدم بیدار شدن به دلیل آسم. بدون نیاز به گشادکننده های برونش سریع الاثر برای درمان علامتی (تسکین دهنده)، یا حداکثر دو بار در هفته. عملکرد طبیعی یا تقریباً طبیعی ریوی؛ بدون تشدید.

مراحل درمان آسم برونش

• ضد آلرژی ها به ضد رها کننده های واسطه، آنتاگونیست های هیستامین H1، مهارکننده های ترومبوکسان A2 و مهارکننده های سیتوکین Th2 اشاره دارند.

• آنتی بادی Anti-IgE برای بیمارانی که از نظر آلرژن استنشاقی دائمی با مقدار IgE تام سرم در محدوده IU/ml 30e1500 مثبت هستند نشان داده می شود.

• کورتیکواستروئیدهای خوراکی به طور متناوب برای مدت کوتاهی تجویز می شوند. اگر بیمار نمی تواند با درمان تقویت شده با سایر عوامل و تجویز متناوب کوتاه مدت کنترل شود، حداقل دوز نگهدارنده را حفظ کنید.

• مدیریت در برابر تشدیدهای خفیف نشان داده شده است. برای سایر تشدیدها

• در بیمارانی که با ترکیبی از بودزوناید فورموترول به عنوان کنترل کننده درمان می شوند، در صورت استفاده به عنوان نجات، دارو نباید بیش از حداکثر تعداد استفاده در هر زمان و در روز استفاده شود. حداکثر تعداد استفاده به طور کلی تا 8 استنشاق در روز است. با این حال، به طور موقت، می توان آن را تا 12 استنشاق در روز استفاده کرد (به مدت 3 روز: بودزوناید، 1920 میلی گرم در روز، فورمترول 54 میلی گرم در روز). هنگامی که بیش از 8 بار در روز استنشاق بودزوناید/فورموترول نیاز است، باید با پزشک مشورت شود.

• استنشاق کننده مه نرم تیوتروپیم.

• آنتی بادی ضد IgE و کورتیکواستروئید خوراکی زمانی در نظر گرفته می شود که کنترل آسم با کورتیکواستروئید استنشاقی به اضافه LABA و LTRA و غیره قابل دستیابی نباشد.

نتیجه

آسم برونش یک بیماری التهابی مزمن مجاری تنفسی است که با مشارکت ماست سل ها، ائوزینوفیل ها و لنفوسیت های T و انتشار تعداد زیادی واسطه التهابی رخ می دهد. اگرچه علت آسم برونش ناشناخته باقی مانده است، اما اعتقاد بر این است که پاتوژنز آن تحت تأثیر عوامل ژنتیکی و محیطی قرار دارد. رویکرد درمان آسم برای پیشگیری از قرار گرفتن در معرض آنتی ژن استفاده می شود. کاهش التهاب برونش و بیش فعالی؛ اتساع برونش های باریک ریه. آگونیست های بتا 2 که از طریق استنشاق داده می شوند، موثرترین داروهای موجود برای تسکین برونکواسپاسم حاد و پیشگیری از برونکواسپاسم ناشی از ورزش (EIB) هستند. گلوکوکورتیکوئیدها با سرکوب التهاب علائم آسم را کاهش می دهند. اثرات ضد التهابی خاص گلوکوکورتیکوئیدها عبارتند از 1) کاهش سنتز و آزادسازی واسطه های التهابی (مانند لکوترین ها، هیستامین، پروستاگلاندین ها). 2) کاهش نفوذ و فعالیت سلول های التهابی (به عنوان مثال، ائوزینوفیل، لکوسیت). 3) کاهش ادم مخاط راه هوایی (ثانویه به کاهش نفوذپذیری عروقی). مزایای ترکیب ICS/LABA عبارتند از: (1) تعداد استنشاق ها را می توان کاهش داد. (ii) می توان به پایبندی عالی دست یافت. و (iii) استفاده از LABA به تنهایی می تواند اجتناب شود.